关于印发《涟源市健康扶贫先诊疗后付费“一站式”结算实施方案》的通知

发布时间: 2018-03-24 16:31 浏览量: 字体:

涟政办函〔2018〕32号

涟源市人民政府办公室

关于印发《涟源市健康扶贫先诊疗后付费“一站式”结算实施方案》的通知

各乡镇人民政府、蓝田街道办事处、娄底高新区及社会事务管理处、市直有关单位:

《涟源市健康扶贫先诊疗后付费“一站式”结算实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

涟源市人民政府办公室

2018年3月19日

涟源市健康扶贫先诊疗后付费“一站式”结算实施方案

为切实提高我市贫困人口医疗保障水平,减轻贫困人口医疗负担,使贫困人口享受更加方便快捷的就医结算服务,根据《湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省民政厅、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省扶贫开发办公室、湖南省中医药管理局〈关于印发湖南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案〉的通知》(湘卫医发〔2017〕14号)、《涟源市人民政府办公室关于印发〈涟源市健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案〉的通知(涟政办发〔2017〕26号)、涟源市卫生和计划生育局关于印发《涟源市开展贫困人口大病“先诊疗后付费”服务的实施方案》的通知(涟卫计通〔2017〕30号)等文件精神,结合我市实际,特制定本方案。

一、目标任务

2018年3月起,建立管理规范、救助快捷、效果明显的建档立卡贫困住院患者实行“一站式”结算服务管理新体系,即建档立卡贫困人口县域内住院,实行先诊疗后付费,住院时无需缴纳住院押金,只在出院时支付自负医疗费用部分。依托医保结算系统,建立全市统一的建档立卡贫困患者健康扶贫“一站式”结算信息系统,实现城乡居民基本医保、家庭医生签约在基层医疗机构住院费用报销、城乡居民大病保险、扶贫特惠保、民政医疗救助、定点医疗机构减免、政府兜底保障等补偿政策的“一站式”即时结算,进一步提高管理服务水平,方便困难群众,满足建档立卡贫困人口的基本医疗需求。

二、服务范围

(一)服务对象:参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的参加城乡居民基本医疗保险的农村特困人员、低保对象、贫困残疾人。

(二)具有下列情况之一者,不纳入我市建档立卡贫困住院患者先诊疗后付费“一站式”结算服务范围:

1、未参加我市城乡居民医疗保险的患者;

2、未纳入我市建档立卡贫困人口范围的患者;

3、虽参加我市城乡居民医疗保险,但因意外伤害受伤致病不纳入医保支付范围的患者(如工伤、交通事故、医疗事故、违法犯罪、打架斗殴等);

4、虽参加我市城乡居民医疗保险,但因醉酒、自杀、自残受伤致病不纳入医保支付范围的患者(如药物中毒、坠楼等);

5、有欠费不良记录的患者;

6、其他不符合城乡居民医疗保险报销范围的患者;

7、其他自费医疗的患者。

三、救助政策

(一)基本医疗保险

属性为年度内参加了城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员。其住院费用城乡居民基本医疗保险报销比例提高10%(单病种除外),由医保局负责支付办理,市扶贫办涉农资金负责资金保障。

食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损)等4类9种专项救治大病和纳入健康扶贫大病救助范畴的尘肺病、结核病、艾滋病、重性精神病、晚期血吸虫病等5种疾病按有关文件执行。

基本医疗保险包括意外伤害保险,意外伤害保险的报销比例与基本医疗保险的报销比例相同,其具体操作由意外伤害保险公司按当年度制定的政策为准。

(二)家庭医生签约服务专项救助

签订了家庭医生签约服务协议、在基层医疗机构住院治疗的对象,其住院费用报销比例提高3%。由医保局负责支付办理,市扶贫办涉农资金负责资金保障。已实施家庭医生签约的对象,由基层医疗机构往二级医院转院的起付线连续计算,由二级医院往基层医疗机构转院的免收起付线。

(三)大病保险

1、保险对象

年度内参加了城乡居民基本医疗保险且本年度住院的累计合规医疗费用达到了大病报销标准的病人。

2、大病保险补偿标准

2017年度大病保险的起付标准为13800元,其中建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人起付标准为6900元,对被保险人自然年度内个人负担的合规费用累计超过大病保险起付线以上部分,分四个档次累计补偿,起付线(不含)以上至3万元(含)部分补偿50%,3万元(不含)以上至8万元(含)部分补偿60%,8万元(不含)以上至15万元(含)部分补偿70%,15万元(不含)以上部分补偿80%,大病保底报销为200元,年度累计补偿金额封顶为20万元(以出院日期为准),由承保商业保险机构负责支付费用。

大病保险的补偿计算公式:

大病保险合规费用=累计保内费用-累计基本医疗补偿金额

报销金额=(大病保险合规费用-大病保险起付线)×分段报销比例

(四)扶贫特惠保(大病保险补充险)

1、保险对象

年度内参加了城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口

2、政策标准

①意外伤害保险:对符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用,不设置起付线,扣除社会基本医疗保险和任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或者给付部分,在保险额度内(0-16岁和60岁以上的意外伤残或意外烧伤的15000元,意外住院医疗金2000元,17-60岁意外伤残或意外烧伤的50000元,意外住院医疗金5000元),对其余额按90%的比例给付保险金,自然灾害保险和意外伤害保险不重复赔偿,由承保商业保险机构负责支付费用。

②大病保险补充:被保险人因遭受意外伤害或疾病住院达到城乡大病保险补偿标准的,在城乡居民大病保险报销后,对符合大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用,按40%给付大病补充医疗保险金,在保单年度内最高赔付5万元,由承保商业保险机构负责支付费用。

补偿计算公式:

大病部分:

大病剩余部分金额=符合城乡居民大病保险报销金额-已报销金额

报销金额=大病剩余部分金额×40%

意外伤害部分:

意外伤害剩余部分金额=符合新农合意外伤害报销金额-已报销金额或任何第三方(包括任何医疗保险已经补偿或者给付部分)

报销金额=意外伤害剩余部分金额×90%

(五)民政医疗救助

1、救助对象

救助对象是达到大病保险补偿条件的一般建档立卡贫困人口、农村低保对象、特困人员。

2、救助标准

①一般建档立卡贫困对象

救助比例:一般农村建档立卡贫困对象在县乡两级定点、非定点(含本市以外)住院(在不同的医院多次住院累计费用达到大病保险补偿条件的,以累计医疗费用多的一方来确认定点、非定点医院)通过大病保险补助后,年度内超过大病保险起付线以上的合规自负费用分别按50%、30%的比例救助,每年救助限额都不能超过5000元,由市民政局负责支付费用。

救助计算公式:(医疗合规费用-基本医疗报销金额-大病保险报销金额-特惠保报销金额-大病保险起付线)×定点医疗机构50%或非定点医疗机构30% 。

②农村低保对象

救助比例:低保对象患病在县乡两级定点、非定点(含本市以外)医疗机构住院合规自负费用分别按70%、50%的比例救助,每年救助限额都不能超过10000元,由市民政局负责支付费用。

救助计算公式:(医疗合规费用-基本医疗报销金额-大病保险报销金额-特惠保报销金额)×定点医疗机构级70%或非定点医疗机构50%。

③农村特困人员(五保户)

救助比例:特困人员在县、乡两级定点医疗机构住院,其基本医疗费用经居民基本医保、大病保险和其他商业保险报销后的自负费用(含起付线以下的部分,市级定点医疗机构政策范围外费用控制在10%内,乡镇定点医疗机构政策范围外费用控制在5%内),由民政按100%的比例救助;在非定点(含本市以外)医院治疗的,经居民基本医疗保险、大病保险及其他商业保险支付后,政策范围内的自付医疗费用按70%的比例救助,由市民政局负责支付费用。

定点医院救助计算公式:[住院总费用(含起付线以下的部分,市级定点医疗机构政策范围外费用控制在10%内,乡镇定点医疗机构政策范围外费用控制在5%内)-基本医疗报销金额-大病保险报销金额-特惠保报销金额-其他商业保险报销金额)]×100%;非定点医院救助计算公式:(医疗保内费用-基本医疗报销金额-大病保险报销金额-特惠保报销金额-其他商业保险报销金额)×70%。

(六)医院减免

减免政策:对罹患9种大病{食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、儿童先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损)}的农村贫困人口实际医疗费用,经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助等渠道支付后,个人自付部分由定点医院给予50%的减免,由市人民医院负责减免费用。

减免对象:建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人

医院减免指定医疗机构:涟源市人民医院

计算公式:

医院减免金额=(实际医疗费用-基本医疗报销金额-大病保险报销金额-特惠保报销金额-民政医疗救助金额)×50%

(七)兜底保障

保障对象:一般建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人。

1、财政兜底报销

①对罹患上述9种专项救治大病和5种大病患者实际住院费用报销比例未达到90%。

报销标准:每次实际住院总医疗费用报销比例达90%,由民政支付、窗口结算,本级财政兜底报销。

计算公式:每次实际住院总医疗费用×90%-基本医疗报销金额(政策内)-大病保险报销金额-特惠保报销金额-民政医疗救助金额-医院减免金额>0部分予以报销。

②除去罹患上述9种专项救治大病和5种大病的其他疾病患者实际住院费用报销比例达到80%。

报销标准:每次实际住院总费用报销比例达80%,由民政支付、窗口结算,本级财政兜底报销。

计算公式:每次实际住院总医疗费用×80%-基本医疗报销金额(政策内)-大病保险报销金额-特惠保报销金额-民政医疗救助金额-医院减免金额>0部分予以报销。

2、民政兜底救助

患上述9种专项救治大病和5种大病的贫困人口住院费用报销90%后仍有困难的,剩余合规费用民政部门予以救助,特困人员和兜底对象按100%比例救助,在定点医院住院的其他农村低保对象、一般扶贫对象分别按70%、50%比例救助,由市民政局负责支付费用。

计算公式:(每次住院总医疗费用-基本医疗报销金额-大病保险报销金额-特惠保报销金额-民政医疗救助金额-定点医院减免金额-财政报销达到90%的金额)×贫困对象类别救助比例%。

四、患者住院报销流程

(一)县域内垫付制医院住院报销流程

1、提交证明材料。农村贫困住院患者在县域内定点医疗机构办理住院手续时,须提交以下证明材料:

①城乡居民基本医疗保险卡(证)、城乡居民一卡通;

②有效居民身份证原件与复印件、户口簿原件与复印件;

③提供乡镇扶贫部门出具贫困信息采集表或民政所出具的低保、特困人员、贫困残疾人证明<证件〉,以下统称贫困证明<证件〉)。

2、核对证件。医疗机构设贫困住院患者“先诊疗后付费”窗口,由专人核对贫困住院患者身份与证件,并设专柜妥善收存城乡居民基本医疗保险卡(证)、农村贫困人口健康卡或贫困证明(证件)和有效居民身份证的复印件。

3、签订协议。由患者及家属或符合民事法律责任主体条件监护人(以下统称“签订协议人”)与定点医疗机构分别签订“湖南省贫困人员先诊疗后付费协议书”(样本见附件),一式两份,医患双方各持一份。

4、办理手续。患者及家属或签订协议人无需交纳住院押金,直接办理手续住院治疗。

5、费用告知。医疗机构在患者出院前两日内将患者住院发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗保险报销金额、自付费用金额书面通知患者及家属或签订协议人。

6、出院结算。由患者及家属或签订协议人按出院通知单办理出院结算手续,医疗机构按城乡居民基本医保补偿标准,扣除城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等金额后,个人应承担的费用由患者及家属或签订协议人现场结清。患者及家属或签订协议人结清个人应承担费用后,医疗机构即时归还收存的患者相关证件资料,予以办理出院手续。

7、医疗机构必须保存以下资料便于与各单位结算:医保卡及身份证复印件、个人属性证明、诊断证明、出院记录、结算单(各部门一份)、住院发票。

(二)县域住院外报销流程

1、贫困户患者需提供的资料:①患者本人有效身份证件、户籍、医疗卡原件及复件件;②住院发票(垫付制医院可提供复印件)、诊断证明、出院记录、医疗费用清单(垫付制医院可不提供)。③患者本人银行卡或其他家庭成员银行卡的原件及复印件。④提供乡镇扶贫部门出具的贫困信息采集表或民政所出具的低保、特困人员、贫困残疾人证明<证件〉。

2、即时结算:市医保局对提供的资料进行审核,对符合条件的资料即时结算,资金于7-15个工作日内到达患者提供的银行卡上。

五、部门结算制度

(一)建立预付金制度。按照合理分担的原则,在充分测算的基础上,城乡居民基本医保基金、家庭医生签约在基层医疗机构住院费用报销资金、城乡居民大病保险基金、扶贫特惠保资金、民政医疗救助资金、定点医疗机构减免资金、政府兜底保障资金按月(次月20日之前)向医疗机构预付一定数量的建档立卡贫困患者先诊疗后付费“一站式”结算资金,减轻医疗机构垫支负担。医疗机构将该项资金单独记帐,确保专款专用。

(二)医疗机构通过我市“一站式”结算信息系统按照城乡居民基本医保、家庭医生签约服务专项救助、城乡居民大病保险、扶贫特惠保、民政医疗救助、定点医疗机构减免、兜底保障的顺序进行“一站式”即时结算。

(三)票据凭证审核。各医疗机构每月1日向市医保局提供一套资料,一式六份,定期传递票据,其他相关部门及时审核,确保票证及时入帐。

六、职责分工

(一)卫计部门职责。负责对已确定的城乡居民健康扶贫“一站式”结算的医疗机构进行督导、考核;负责对城乡居民健康扶贫“一站式”结算相关部门进行协调,督促相关部门做好各自的工作;积极开展城乡居民健康扶贫“一站式”结算工作调研,发现问题及时协调各有关部门加以解决,确保城乡居民健康扶贫“一站式”结算工作有序开展;监督本市内医疗机构基药规范管理使用,杜绝不合理的检查、用药。

(二)人社部门职责。负责组织确定全市城乡居民健康扶贫“一站式”结算的医疗机构;负责对医保信息化平台建设、改造,确保符合城乡居民健康扶贫“一站式”结算各部门的政策要求,并为各相关部门提供城乡居民健康扶贫“一站式”结算技术支持;负责医保工作在城乡居民健康扶贫“一站式”结算中基本医疗保险的支付;负责对城乡居民健康扶贫“一站式”结算中大病保险支付的监督管理;负责同城乡居民健康扶贫“一站式”结算医疗机构签订协议,确保医疗机构城乡居民健康扶贫“一站式”结算中的基本医保基金及时结清;负责对信息化平台日常维护和政策调整的信息化平台的改造;负责在信息系统中对扶贫、卫计部门提供的建档立卡贫困人员、因病致贫人员信息数据进行标识;负责向市卫计局提供因病致贫人员个人信息数据;负责在涟源市域外住院的农村贫困人口患者医药费报销“一站式”窗口结算工作(在涟源市域外住院的农村贫困人口患者医药费报销“一站式”窗口设市人社局)。

(三)民政部门职责。负责提供民政部门对城乡居民健康扶贫“一站式”结算中民政部门的政策及服务内容;负责同城乡居民健康扶贫“一站式”结算的医疗机构签订责任状,确保医疗机构的费用中民政部门承担费用的及时结算;负责财政兜底保障资金的及时结算;负责民政部门城乡居民健康扶贫“一站式”结算中民政政策调整的及时协调,确保信息平台的更新改造;负责城乡居民健康扶贫“一站式”结算工作中民政结算方面的监督,确保政策执行的完整统一。

(四)财政部门职责。负责对全市城乡居民健康扶贫“一站式”结算工作财政政策执行情况的监督;负责对各有关部门城乡居民健康扶贫“一站式”结算经费的基金监管,确保专款专用;负责对全市城乡居民健康扶贫“一站式”结算兜底资金的筹集并按要求使用;负责全市城乡居民健康扶贫“一站式”结算财政政策的调整,确保政策的及时到位;负责其他城乡居民健康扶贫“一站式”结算财政方面的协调、监督、管理工作。

(五)扶贫部门职责。负责向人社部门提供建档立卡贫困人员信息;及时协调健康扶贫“一站式”结算的政策调整。

(六)医疗机构职责。负责全市城乡居民健康扶贫“一站式”结算的窗口直接结算工作;负责同各城乡居民健康扶贫“一站式”结算相关政策部门签订责任状;负责对院内医疗行为的监管和院内科室的考核、督查,确保院内医疗行为符合患者病情需要,杜绝不合规的检查、治疗,杜绝大处方、人情方;负责做好城乡居民健康扶贫“一站式”结算其他工作。

(七)商业保险机构职责。负责商业保险机构对城乡居民健康扶贫“一站式”结算中商业保险机构在大病保险及扶贫特惠保的政策及服务;负责与城乡居民健康扶贫“一站式”的医疗机构签订责任状;确保与医疗机构及时结算费用;负责商业保险在健康扶贫“一站式”结算改革调整的及时协调,确保信息系统的更新改造;负责城乡居民健康扶贫“一站式”结算中商业保险政策执行的监管。

七、保障措施

(一)认真落实工作任务。建档立卡贫困患者健康扶贫“一站式”即时结算服务工作涉及面广、政策性强,各有关部门要按照各自工作职责,紧密配合、加强协调、强化措施、认真履职,共同抓好各项工作的落实,切实把好事办好。

(二)确保平稳过渡。全市统一信息平台建立运行前,各部门要紧密配合各医疗机构做好手工“一站式”结算服务工作,统一信息平台建立运行后,进行信息系统结算。

(三)加大宣传力度。各相关部门要通过广播、电视、报刊、网络、微信等媒体做好建档立卡贫困患者先诊疗后付费“一站式”结算的宣传工作,重点宣传城乡居民医保、大病保险及医疗救助的对象范围、标准、报销救助标准等内容,提高群众对健康扶贫“一站式”结算的知晓率。

(四)严格执行分级诊疗制度。建档立卡贫困患者原则上在本市内医疗卫生机构诊治,确需转往上级医疗机构诊疗的,须由市人民医院、医保经办机构履行转诊转院手续。基层医疗卫生机构负责贫困人口首诊,解决常见病、多发病问题;市人民医院负责急危重症贫困患者医疗救治。

(五)规范医疗服务行为。贫困患者就诊时,各定点医疗机构原则上要使用基本医保目录范围内药品、诊疗项目和医疗服务设施等,确需使用基本医保目录范围外的,要严格控制比例,从严控制价格昂贵的诊疗项目和耗材使用,坚决杜绝大处方、大检查,切实控制医疗费用支出。对贫困患者实施过度医疗,导致医疗费用不合理上涨的,超出部分由医疗机构负担,并严肃追究医疗机构及医务人员的相关责任。

(六)确保资金及时足额到位。各相关部门要加强对医保基金、家庭医生签约在基层医疗机构住院报销、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、政府兜底等资金的预算管理,确保“一式站”结算资金及时足额到位,杜绝发生挤占、挪用、套取医保基金及医疗救助金等违规行为。同时,要加强对医疗机构的监督管理,督促协议定点医疗机构完善工作制度,规范办事程序,提高办事效率。

信息来源: 涟源政府网 作者: 涟源市人民政府办公室
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